Suche nach privaten Psychotherapeuten (für Selbstzahler oder Privatpatienten) Name, Vorname: Geburtsdatum: Telefon Festnetz: Telefon mobil (für SMS von uns an Sie): E-Mail: PLZ: Wohnort Umkreis in km, in dem die Praxis ihren Sitz haben sollte: Mobilität zur Praxis AutoFahrradöffentliche Verkehrsmittel Wann können Sie Termine wahrnehmen? Wochentage: MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitag Uhrzeiten von/bis: Warum wollen Sie eine Therapie machen? Symptome: Seit wann bestehen diese Symptome? Wer hat Ihnen empfohlen eine Therapie zu machen? HausarztFacharztFamilieArbeitgeber / VorgesetzterTALINGO EAP-Beratereigener AntriebSonstige Sind körperliche Ursachen medizinisch abgeklärt worden? janein Haben Sie schon einmal eine Therapie durchgeführt? janein Wenn ja, wann und wo? Nehmen Sie Medikamente? janein Wenn ja, welche und seit wann? Geschlecht des Therapeuten? weiblichmännlichegal empfohlenes Therapieverfahren: Verhaltenstherapietiefenpsych. fundierte TherapiePsychoanalyseEMDRweiß nichtSonstiges Abrechnung Private KrankenkasseSelbstzahler Ggf. Name der Kasse Sonstiges (z.B. Sprachbarrieren) Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Ich werde umgehend Kontakt zu Therapeuten aufnehmen, die mir durch TALINGO EAP vermittelt werden.
